Informationsbogen

Anfrage durch:

• Name:*
• Vorname:*
• Straße:*
• PLZ, Ort:*
• Telefon:*
• Handy
• Fax
• E-mail
• Verhältnis zur pflegebedürftigen Person:*

• Rechnungsempfänger (wenn anderer wie oben):

• Name
• Vorname
• Straße
• PLZ, Ort
• Ich suche eine
   Haushaltshilfe  Pflegehilfskraft für:

• Kunde:

• Name:*
• Vorname:*
• Straße:*
• PLZ, Ort:*
• Telefon:*
• Geburtsdatum:*
• Wohnungsgröße:*
• im Haushalt lebende Personen:*
• Haustier:
• nächstgelegener Bahnhof/Großstadt:
• Abholung durch:
• Telefon:
• Voraussichtliche Betreuungsdauer:
   langfristig  bis 3 Monate  1 Monat
• Ab wann soll die Betreuung stattfinden?*

• Pflegestufe/Pflegedienst:

• Pflegestufe:
   0  1  2  3  Härtefall
• Besonders schwere Pflege:
   ja  nein
• Ist ein Pflegedienst beauftragt?
   ja  nein
• Pflegedienst soll weiterhin kommen?
   ja  nein
• Wenn ja, wie oft?

• Gesundheitsmerkmale:

• Person 1
• Frau/Herr:*
• Größe:*
• Gewicht:*
• Mobilität:
  
   kann alleine laufen  kann mit Hilfe laufen  Rollstuhl  Bettleger/in
• Demenz
   ja  nein
• Weglauftendenz
   ja  nein
• Orientierung
   ja  nein
• Sprachstörungen
   ja  nein
• Geistig behindert
   ja  nein
• Kommunikation
   ja  nein
• Fremd-/Eigengefährdung
   ja  nein
• Raucher
   ja  nein
• Sonstiges:
• Person 2
• Frau/Herr:
• Größe:
• Gewicht:
• Mobilität:
  
   kann alleine laufen  kann mit Hilfe laufen  Rollstuhl  Bettleger/in
• Demenz
   ja  nein
• Weglauftendenz
   ja  nein
• Orientierung
   ja  nein
• Sprachstörungen
   ja  nein
• Geistig behindert
   ja  nein
• Kommunikation
   ja  nein
• Fremd-/Eigengefährdung
   ja  nein
• Raucher
   ja  nein
• Sonstiges:

• Hauswirtschaftliche Versorgung:

• Kochen für:
• Betreuung für Person(en) bei:
• Einkaufen
• Wäschepflege
• Wohnungsreinigung
• allgemeine Hausarbeiten
• Körperpflege
• An- und Auskleiden
• Nahrungsaufnahme
• Spaziergänge
• Gesellschaftsleistung
• aktivierende Betreuung
• Inkontinenzversorgung
• Sonstiges:

• Nachtruhe:

•  ungestört  gelegentlich gestört  erheblich gestört
• Ist regelmäßige Nachtarbeit notwendig?
   ja  nein

• Anforderung an die Haushaltshilfe bzw. Pflegehilfskraft:

• Ich wünsche Personal mit folgenden Deutschkenntnissen:
•  Grundkenntnisse (Hilfsmittel, Wörterbuch)  erweiterte Grundkenntnisse (Verstehen gut, Sprechen mit Schwierigkeiten)  Fortgeschritten (Verstehen gut, einfache Unterhaltung ist möglich)
• Besteht auch die Möglichkeit sich auf einer anderen Sprache zu unterhalten?
• Ja, und zwar auf:
• Ich wünsche:
   Frau  Mann  egal
• Alter:
   egal  von 18192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960 bis 1920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162636465 Jahre
• Führerschein erforderlich:
   ja  nein

• Allgemeines:

• Weitere besondere Anforderungen an das Pflegepersonal:
•  Nichtraucher  Raucher  kann draußen rauchen  egal
• Unterkunft für die Betreuungskraft:
•  eigenes Zimmer  eigenes Bad  Badmitbenutzung  eigener Fernseher  Internet
• Wie wird der Freizeitausgleich geregelt?
•  2-3 Stunden täglich  2 Nachmittage/Woche
• Darf das Pflegepersonal 1-2-mal pro Woche ihre Familie im Ausland anrufen?
•  ja, kein Problem (Verwendung von Billig-Vorwahl, ca. 1,6 bis 5 Cent/Minute) bis 5,00€ pro Monat